Boala marchiafava-mikeli (hemoglobinurie paroxistică nocturnă): cauze, simptome, diagnostic și tratament

Boala Struebing-Markiafava sau boala Markiafava-Mickel este o afecțiune hematologică rară, care pune în pericol viața, caracterizată prin tromboză venoasă și arterială, hemoliză intravasculară și afectare sistemică a organelor interne. Simptomele clinice sunt foarte variabile. Semnele tipice includ dureri în partea inferioară a spatelui, dureri abdominale, slăbiciune generalizată, urină întunecată. Principala metodă de diagnostic pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă este citometria în flux (expresia scăzută a proteinelor legate de GPI pe celulele sanguine). Anticorpii monoclonali sunt utilizați ca principală terapie patogenetică. De asemenea, folosește folat, suplimente de fier, transfuzii de sânge.

Caracteristicile generale ale bolii

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă paroxistică este o tulburare gravă, cronică a sângelui cu hemoliză vasculară. Rata ridicată a mortalității este caracteristică bolii. Apar modificări ale structurilor globulelor roșii, trombocitelor și neutrofilelor. Boala Marchiafava-Micheli a fost descrisă pentru prima dată în detaliu în 1928 de către patologul italian E. Marchiafava, și de către studentul său Micheli. Prevalența la nivel mondial (la 100.000) este de 15,9 cazuri. Vârsta medie la debutul procesului patologic în majoritatea cazurilor este de 30 de ani. Femeile sunt puțin mai des afectate. Este adesea asociată cu anemia aplastică și cu sindromul mielodisplastic.

Cauze

Fundamental cauza apariției hemoglobinurie paroxistică nocturnă (cod ICD-10 D59).(5) Mutații somatice în celulele stem localizate în măduva osoasă, care duc la hemoliză, dereglarea sistemului complementului, tromboză arterială și venoasă și insuficiență medulară. Mutația este de obicei localizată în gena fosfatidilinositolglicanului de clasă A (PIG-A) legată de X. Tulburarea, deși de origine ereditară, nu este ereditară, ci este dobândită în cursul vieții.

În prezența unei clone de celule patologice în sângele periferic, mulți factori fiziologici pot activa sistemul complementului, provocând o exacerbare sau o manifestare clinică inițială a bolii Marchiafava-Micheli. Printre acești factori se numără intervențiile chirurgicale, o varietate de boli infecțioase și chiar efortul fizic intens și situațiile stresante. Principala cauză a hemoglobinuriei paroxistice nocturne la femei este sarcina. Să luăm acum în considerare patogeneza patologiei.

Patogeneza hemoglobinuriei paroxistice nocturne paroxistice

Sistemul complementului, cel mai important organ al sistemului imunitar uman. În timpul activării sale, organismul produce proteine speciale (componente ale complementului) care distrug microorganismele străine (viruși, bacterii, ciuperci). Pentru a împiedica aceste proteine să atace propriile celule sanguine, pe membranele lor se formează elemente speciale de protecție - inhibitori ai complementului. În hemoglobinuria paroxistică, se dezvoltă o deficiență de ancorare a glicozilfosfatidilinositolului din cauza unei mutații, Acest lucru favorizează dezvoltarea unui sistem imunitar care este capabil să neutralizeze microorganismele străine Modificări în structurile elementelor hematopoietice: expresia redusă a proteinelor de pe suprafața celulară. Există o supra-activare a unor elemente ale sistemului complementar. C5b formează un complex de atac al membranei care provoacă hemoliza eritrocitelor în interiorul vaselor de sânge. Un volum mare de hemoglobină este eliberat în fluxul sanguin vascular, apoi pătrunde în urină, ceea ce îi conferă o culoare închisă și, în unele cazuri, chiar neagră.

În plus, sunt afectate neutrofilele (globulele albe granulocitare). C5a stimulează activarea și agregarea plachetară, ceea ce duce la tromboză arterială și venoasă în tot corpul. Examenul patologic evidențiază adesea hemosideroză renală, distrofie și necroză tubulară renală și depozite de hematină clorhidrică. Structurile măduvei osoase prezintă semne de aplasie - scăderea numărului de germeni hematopoietici.

Clasificare

Principalele criterii care stau la baza clasificării bolii Marchiafava-Mickel sunt detectarea clonelor anormale în sânge, absența sau prezența hemolizei, precum și procesele patologice concomitente însoțite de insuficiența măduvei osoase - sindrom mielodisplastic, anemie aplastică, mielofibroză. Medicina distinge între trei tipuri de această boală:

1. Forma clasică. Există semne clinice și de laborator de hemoliză fără paralizie cerebrală.
2. Forma subclinică. Diagnosticat la pacienții al căror sânge conține celule cu fenotip PNH, dar fără semne de hemoliză.
3. Sindromul Marchiafava-Mickel în tulburările de sânge. Diagnosticată atunci când indivizii prezintă simptome de hemoliză, sângele prezintă o clonă celulară cu fenotip PNH.

Simptomele

În cele mai multe cazuri, se dezvoltă treptat. Principalele simptome ale bolii Marchiafava-Mickel sunt direct legate de hemoliză. Prima slăbiciune generală severă, amețeli, stare de rău. Pielea, sclera și membranele mucoase Durere în cavitatea bucală, uneori Pielea, sclera și membranele mucoase se îngălbenesc. Mulți pacienți întâmpină dificultăți de respirație și de înghițire. Aproximativ un sfert dintre pacienți observă că urina lor devine excesiv de închisă sau chiar neagră (cel mai adesea dimineața sau noaptea). La bărbați pot apărea disfuncții erectile.

Tromboză

Sindromul de durere cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă este cauzat de tromboză. Cheagurile de sânge se pot forma în orice loc, dar cele mai frecvente Acestea sunt localizate în regiunea lombară și în abdomen. trombozele mezenterice pot provoca dureri abdominale sau dureri lombare în cazul în care rinichii sunt blocați. Cauzele trombozei venelor hepatice (sindromul Budd-Chiari) durere subcostală dreaptă, apariția icterului, creșterea dimensiunii abdominale din cauza hepatomegaliei și acumularea de lichid în peritoneu. Insuficiența măduvei osoase duce la sindromul hemoragic - sângerări ale gingiilor, sângerări nazale și erupții peteșiale.

Diagnosticul bolii Marchiafava-Mikeli

Pacienții cu această patologie sunt consultați de hematologi. La examinare, aceștia evaluează culoarea pielii și a membranelor mucoase. De asemenea, se palpează abdomenul și se determină circumstanțele care au precedat apariția simptomelor (frig, hipotermie, stres).

Programul de examinare diagnostică include:

1. O analiză biochimică a sângelui pentru a evidenția semnele de hemoliză - niveluri crescute de lactat dehidrogenază și bilirubină indirectă, concentrații scăzute de haptoglobină, feritină și fier seric. Uree, transaminaze hepatice și creatinină frecvent crescute, depășind valorile de referință.
2. Teste generale de sânge și de urină, care arată niveluri mai scăzute ale globulelor roșii și ale hemoglobinei și concentrații mai mari de reticulocit. În unele cazuri, se detectează o scădere a numărului de globule albe granulocitare și de trombocite. В Analiza urinei Se observă cantități mari de hemosiderină, fier și hemoglobină liberă.
3. Testul de verificare, care este cea mai precisă metodă de confirmare a prezenței unui proces patologic, este citometria în flux. Anticorpii monoclonali pot detecta expresia redusă sau absentă a proteinelor protectoare pe membranele eritrocitelor, granulocitelor și monocitelor.
4. Teste instrumentale utilizate atunci când există o suspiciune de tromboză arterială sau venoasă. Acestea includ ecocardiografia, electrocardiografia, scanarea CT tromboză cerebrală, Examinări abdominale și toracice, uneori cu contrast.

Tratament

Pacienții cu boala Markiafava-Mickeli sunt internați în departamentul de hematologie sau în unitatea de terapie intensivă și reanimare pentru anemie severă. Medicii trebuie să înceapă un tratament țintit (specific) cât mai curând posibil pentru a evita decesul. Pacienții cu boală subclinică fără hemoliză nu au nevoie de tratament - în acest caz, este indicată urmărirea cu un hematolog și controale regulate de laborator. Orientări clinice în Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne paroxistice trebuie respectat cu strictețe.

Terapia conservatoare

Nu există metode conservatoare eficiente de tratament care să elimine complet simptomele bolii. Măsurile terapeutice sunt luate pentru a menține starea normală a pacientului, pentru a reduce intensitatea hemolizei, probabilitatea complicațiilor (insuficiență renală, tromboză). Terapia conservatoare pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) include următoarele:

1. Tratament orientat. Eculizumab este principalul medicament cu eficacitate ridicată, care vizează patogeneza de bază a bolii. Este un anticorp monoclonal capabil să se lege de componenta C5 a complementului și să blocheze scindarea acesteia în C5a și C5b. Aceasta inhibă formarea citokinelor pro-inflamatorii și a complexelor de atac membranar care provoacă hemoliză, agregare plachetară și distrugerea neutrofilelor.
2. Tratamentul simptomatic. Acidul folic și vitamina B sunt administrate pentru a întări rezistența celulelor roșii din sânge₁₂, Pentru deficiența de fier, se prescriu fier și vitamina C pe cale orală. anticoagulantele sunt utilizate pentru tratamentul și prevenirea trombozei.
3. Tratamentul imunosupresor pentru boala Markiafava-Mikeli. Citostaticele (ciclosporina, ciclofosfamida) sunt utilizate pentru a restabili și stabiliza procesele hematopoietice. Globulina antitimocitară s-a dovedit a fi eficientă la un număr mic de pacienți.
4. Alte opțiuni de tratament pentru hemoliză. Glucocorticosteroizii și androgenii sunt, de asemenea, utilizați pentru a inversa hemoliza, dar eficacitatea acestor medicamente este foarte scăzută. Transfuziile de sânge integral pot fi folosite ca tratament principal.

Tratamentul chirurgical

Singura modalitate de a vindeca boala Markiafava-Mickel este prin alogrefă de celule stem - realizată prin tipizare HLA - cu scopul de a o soluție adecvată donator. К se recurge la astfel de operațiuni foarte rar, deoarece sunt asociate cu un număr mare de complicații care pun viața în pericol (boala veno-ocluzivă hepatică, reacția grefă vs. gazdă). Chirurgia este recomandată în cazurile de rezistență la terapiile tradiționale.

Complicații

Boala este caracterizată de un număr mare de complicații periculoase. Tromboza este cea mai frecventă, din care aproximativ 60% duce la deces prin accident vascular cerebral, infarct miocardic, embolie pulmonară. Din cauza efectelor toxice ale hemoglobinei asupra tubulilor renali, până la 65% dintre pacienți dezvoltă o boală renală cronică, care provoacă de deces în 8-18% din cazuri. La aproximativ 50% dintre pacienți, tromboza vasculară pulmonară provoacă hipertensiune pulmonară. Mai rar, insuficiența măduvei osoase duce la moartea oamenilor din cauza infecțiilor și a hemoragiilor masive.